Solicitud de Membresia

La cédula de inscripción como Miembro Activo de la Asociación de Peruanos en Jacksonville (Peruvian-American Association of Jacksonville", como la que se muestra abajo, esta dsponible a ser "bajado" a su computadora en la parte inferior de esta misma página para su llenado y envio de remitencia e inscripción en nuestras Actas de Memebresia. Esta cédula, al igual que los Estatutos de nuestra organización estan en un formato de .PDF (necesita tener el programa de acrobat reader).

CEDULA  DE  INSCRIPCION

Señor Presidente de la "Asociación de Peruanos en Jacksonville" por la presente solicito ser incorporado a esta Asociación.

Nombre y Apellido: _____________________________________________________________

Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________________

Teléfono: (____)_____-_______Celular: (____)_____-_______E-mail: ____________________

Nombre de Conyuge: ____________________________________________________________

Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________________

Teléfono: (____)_____-_______Celular: (____)_____-_______E-mail: ____________________

Domicilio: ____________________________________________________________________

Ciudad: ___________________________Estado: _______Zona Postal: ____________________

Presentado por: __________________________________Teléfono: ______________________

Fecha de Pedido de Inscripción: ______________________________

Enviar cheque o money order a:
Peruvian American Association of Jacksonville
P.O. Box 16213
 Jacksonville, FL 32245-6213

Con el envío de mi pago ($25.00 por persona / $40.00 por esposos) doy conformidad de haber leído los Estatutos en forma completa y me (nos) comprometo (comprometemos) a cumplir los reglamentos indicados, gozar de sus beneficios y aceptar sus sanciones en caso de algún incumplimiento.

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